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谈谈火郁发之_治疗

  “火郁发之”强调通过宣发郁热,疏散郁结,透邪外出,以达到气机调畅、阴阳平衡的目的。该理论源自 《黄帝内经》,经过张仲景对发汗疏散之意的发挥、金元四大家的理论创新、明清及之后医家对其进行的贯通应用,其在发展过程中逐步充实。

  《庄子·知北游》曰: “人之生,气之聚也。”气乃构成人体的最基本物质,其根本属性在于运动不休,气通过升降出入宣通、灌渗气血,化生津液,滋润脏腑,濡养四肢百骸,在生命系统的各个层面发挥多种功能作用。

  气之运行以顺为贵,以郁为失,若各种原因导致气机逆乱,壅滞不通或通而不畅,郁结不散,怫郁于内,则使人体升降失常,出入失用,气机郁遏不达; 阳气宣发不得,郁滞之气在体内氤氲,冲和之性失司聚集生热,则郁而化火,此之谓 “气有余便是火”。

  “火郁发之”正是针对火郁证提出的治疗,旨在通过宣通、疏导、透达、升散等方法因势利导,使内热得清,邪得外出,达到郁解热散,纠正疾病阴阳偏颇之功效。

  “火郁发之”其源可追溯至《素问·六元正纪大论篇》,曰 “帝曰: 善,郁之甚者,治之奈何?岐伯曰: 木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之”。及至后世对火郁治法各有发挥。

  张仲景首推汗泄,其麻黄、桂枝运用灵活多变。若为风邪外袭客于肌表,兼夹寒邪壅塞腠理,则卫阳无得出入,阳气怫郁于内变生高热,采用麻黄开宣腠理、通透毛窍、宣畅气机,热自可从汗而解,此即表邪致郁火者,邪去则热亦消。

  若郁火于内兼见外邪,如风寒外束肌表困遏,内热郁结症见烦躁,此即寒包火之势,则可用大青龙汤治之,以麻黄、桂枝辛温发汗,石膏辛凉除烦,火得清泄,郁得汗解。

  刘完素认为,表里诸热证皆可归于阳气怫郁,治疗应当 “随其浅深,察其微甚,视其所宜而治之”,并提出热郁由表及里动态过程中的治疗方法,即外感初起怫热郁结,治以辛凉、甘寒之品,如石膏、滑石、葱白、豆豉之类开散郁结; 若兼内热者,可表里双解,使风壅得散、结滞得开、气血得宣、郁热得消; 若表证解而里热仍郁,汗出而未见热退,则可利用下法导泄内郁之热,可根据火热程度选择清热解毒之剂。

  张从正为汗法再添新意,创立砭石出血法治疗血热壅盛于上诸症,提出 “出血与发汗,实同而名异”,与张仲景太阳伤寒 “自衄作解”之意类同。

  李杲提出非独上焦火郁可发之,中焦脾胃之变亦可施用。如 《脾胃论》中清胃散治疗胃经实热所致牙龈肿痛,方中升麻为 “火郁发之”点睛之笔,潜移默化之中透散火热于无形。

  朱震亨融汇旁通各家,认为 “诸火并自内作”,可根据火热性质选择具体治法,“轻者可降,重者则从其性而升之”,尤当注意 “凡火盛者,不可骤用凉药,必兼温散”,此乃 “火郁发之”旨要之体现,且其治疗火郁之证,既宗李杲升阳散火之法,亦重调气与兼清久郁。

  时至明清,温病盛行,医家认为,温病本质在于郁热,而卫、气、营、血皆如是。温邪初袭卫分致卫阳不布而发热,可采用辛凉宣透之法,如银翘散、桑菊饮之类; 传入气分,初郁者可用栀子豉汤宣泄郁热,若热灼胸膈,则用凉膈散透发郁热,宣畅气机; 及至营分,则当 “透热转气”; 入血分,则需凉血散血兼备,散血之意在于散血中伏热,血活郁除,气机畅达,热邪方能外透,如犀角地黄汤中用牡丹皮、赤芍等。

  民国医家俞根初、张锡纯等受 “火郁发之”理论启发,分别创制了清解散、凉解散、寒解散以及新加白虎汤等。

  国医大师路志正更是提出 “火郁发之”七法,包括发表散火法、升阳散火法、疏郁散火法、清热散火法、通闭散火法、温化散火法、补益散火法等,这些理论的具体应用及治法的提出都使 “火郁发之”理论在发展的过程中逐步充实。

  “热者寒之”乃经典的治疗法则,但 “火郁”之证非单纯热证,还兼涵气机闭塞、泄越无门的重要病机。热证自当清热,但须把握清热之度,使寒而勿凝,如若一见火热便纯用寒凉之品,则恐冰伏其邪,克伐阳气,凝滞气机,导致邪无出路,反致热炽,病情深重。若药轻病重,则恐有药不胜病之虞。因此,凡使用辛散疏利、轻清芳香与苦寒药物相结合,或宣发肌表,或透达募原,或通利二便,或调和气血,发挥内清外散之综合作用,给郁伏之热邪以出路,由里达表,驱邪外出,均可视为“火郁发之”之理法。

  “发之”变法灵活,可根据火热之势、火热之位、火热之因等因势利导,散邪外出。顺应阳气性喜升腾、恶遏伏之性及内郁火热 “上炎下传”之势,一方面顺应郁闭于内的火热之邪上扰之势,向上、向外升散透发邪气郁热,另一方面顺应郁火自上而下的疾病传变趋势,向下、向内降泄郁火,导热下行。亦可根据火热之位辨其热之来源,热自外来者,宜从表散; 热自内生者,宜从内清; 热自外生而未尽至于内者,宜表宜散; 热自内生而无表证或兼有腑实之证者,宜攻宜下。还可根据不同病因所致郁火选取不同治法,如 《证治汇补》所云:“火郁治法,……如腠理外闭,邪热内郁,则解表取汗以散之; 犹如生冷抑遏,火郁于内,非苦寒沉降之品可治,则用升浮之品,佐以甘温,顺其性而治,势穷则止,此皆发之之义也”。

  此外,“火郁”之火当分虚实。实证火郁以邪盛为主,多因外感六淫或邪滞气机,起病急、病程短、变化迅速、易变生他证; 虚证火郁则多由脏腑气血阴阳失调所致,常见于外感热病后期或内伤杂病之中,起病缓、病程长为其主要特征。实证火郁当裁之抑之,以 “清透”为其要旨; 虚证火郁当培之助之,以 “补散”为宜。同时仍需考虑虚实夹杂之变化,正如实火郁久可因暗耗气血阴阳而成虚火郁证,虚火郁久或复感邪而有痰湿瘀积等病理产物在体内郁积而成实火者。

  值得注意的是,虚证火郁为火郁的特殊类型,即阳气虚之内热证,多因劳倦耗伤阳气,脾之清阳不升,胃之浊阴不降,中焦气机郁滞而为内热。李杲 “阴火”理论与 “甘温除热”则是对此证的具体论述与创新发展,认为其为内伤脾胃导致阳气亏虚不得升散,内郁而成的一种特殊类型的虚热,其症状兼具火热表现和脾胃阳气虚而下陷之状,治疗强调升举脾胃下陷之气,散发中焦阳郁之热,当慎用或必要时少佐苦寒之品,其升阳药用量也当斟酌,以免过用耗伤脾胃阳气。

  “火郁发之”代表方剂之一为清代医家杨栗山所制升降散。杨栗山对温病的治疗着眼于 “郁”,并以升降散为主方化裁 15 首治疗温病的代表方剂,而升降散则为论治 “温病郁热内伏”的诸方之总。

  方中大黄清热泻火,使里热从下趋而外解;“僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳,并辟一切怫郁之邪气”;僵蚕配伍蝉蜕,共升阳中之清阳,从上透散郁热;姜黄行气活血调畅气机,利于热邪从四周外达,配合大黄则共降阴中之浊阴。四药合用,升降皆具,内外通和,使内郁之火分消走散,其 “名曰升降,亦双解之别名也”,强调了升降散的配伍顺应内郁火热“上炎下传”之势,向上向外升宣透散,向下向内降泄郁火,以达除郁散热、通和内外、畅达气血之目的。

  李杲之升阳散火汤是治疗内伤发热的经典方,主治 “男子妇人四肢发困热,肌热,筋骨间热,表热如火,燎于肌肤,扪之烙手”,是对“火郁发之”理论的临床运用阐释。方中以风药为主,皆为味薄气轻上行之品,升举阳气,使三焦畅达,火邪皆可从其而散。其中柴胡、升麻苦平,行少阳、阳明二经不得伸展之阳气,使郁遏之阳气得以舒展;葛根亦散中焦阳明之火,防风、羌活则散太阳之火,独活发散少阴之火,配合辛甘温之品补其中而升其阳,接续升药之作用; 人参味甘,补益中州之气;甘草可泻脾之郁火; 芍药酸柔,散脾中郁火,且散收兼备,不致损伤阴气。全方补散共施,诸经郁火得解,脾胃阳气得升则元气自旺,阴火自潜。

  “火郁发之”所用清热之品为常,其升散之药的运用则需另加探讨。诸方多善运用羌活、防风、升麻、葛根等升散之品,顺应阳气“以动为常,以行为用,喜散发而恶内郁”之特性,轻清扬之,因势导之。羌活味薄气雄,辛苦性温,功寓上升; 防风为“风药之润剂”,辛甘微温,质轻气平,功善发散,气味俱升,诸经之药皆能循以追随; 升麻辛而微甘寒,性能升散,功善升举,因其升阳散热而可使邪尽外解,又善引脾胃清阳之气上升; 葛根味甘辛凉,轻扬升散,可发表散邪,开腠发汗,功似升麻,亦能鼓舞脾胃清阳之气上升。诸药轻清宣发,升散引达,顺应火热之势而成为“火郁发之”常用药物。

  痤疮,病机或责之于外邪侵袭,肺气失宣,郁火不散; 或责之于嗜食油腻生冷辛辣,损伤脾胃,运化失常,湿热内结于阳明; 或肝郁不舒、脾气虚弱等。临床多采用普济消毒饮、仙方活命饮及防风通圣丸进行加减治疗。普济消毒饮中柴胡、升麻可疏散风热,引诸药上行至头面,蕴含“火郁发之”的思想; 仙方活命饮乃“疮疡之圣药”,于理气活血、消肿散结药物之中加入金银花、防风、白芷等药,可行清热解表、通里散结之效,使热毒得以向外透散; 防风通圣散中诸药配伍可以分消上下,兼治表里,并行升降,发散郁火,导邪下出,汗、下、消三法兼备,上、中、下三焦并调。

  带状疱疹属中医学 “蛇串疮”范畴,其发作时邪热毒火炽盛于体内,寒凉药物往往拒而不受,相持难攻,日久则易导致正虚邪恋,气耗液伤,枯竭不荣则见疼痛。现代临床有以 “火郁发之”理论为指导以火针治疗带状疱疹及后遗神经痛而取效者。火针其性火热炎上,与火热毒邪性情相近,以热引热则内郁之热有路可循,火热毒邪随火针火性升散透发,则毒亦拔出,诚如 《医宗金鉴·外科心法要诀》所言: “轻者毒气随火气而散,重者拨引毒通彻内外”,这也是 “火郁发之”对于 “热证忌火”的一种反其道而行之的全新验证。

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